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一般症状問診 1/3

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一般症状問診 2/3

既往歴・内服薬について教えてください。

既往歴(複数選択可)
内服薬※

かかりつけ医※

一般症状問診 3/3

生活歴・その他について教えてください。

喫煙※

飲酒※

発熱問診 1/2

症状の詳細を教えてください。

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周囲の同様症状
ワクチン接種歴
症状の程度

発熱問診 2/2

基本情報・検査希望について教えてください。

検査希望※

頭痛問診 1/3

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頭痛の期間※

頻度※

持続時間※

痛む場所(複数選択可)※1つ以上

痛みの性質(複数選択可)※1つ以上

痛みの程度※

頭痛問診 2/3

頭痛の状況・随伴症状について教えてください。

誘因(複数選択可)
随伴症状(複数選択可)
頭痛薬の使用

頭痛問診 3/3

基本情報について教えてください。

喫煙※

飲酒※

既往歴(複数選択可)
内服薬※

かかりつけ医※

頭部外傷歴

もの忘れ問診 1/3

症状の詳細について教えてください。

症状の開始時期※

具体的な症状(複数選択可)※1つ以上

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もの忘れ問診 2/3

日常生活の状況について教えてください。

生活状況※

ADL評価(基本的日常生活動作)
IADL評価(手段的日常生活動作)

もの忘れ問診 3/3

基本情報・記入者について教えてください。

喫煙※

飲酒※

既往歴(複数選択可)
かかりつけ医
この問診の記入者※

脳神経内科問診 1/3

主な症状について教えてください。

症状(複数選択可)※1つ以上

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脳神経内科問診 2/3

生活機能の評価について教えてください。

利き手※

日常生活動作(ADL)※

主な移動手段※

脳神経内科問診 3/3

基本情報について教えてください。

喫煙※

飲酒※

既往歴(複数選択可)
かかりつけ医
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